Приложение 1 
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по учету зоологических коллекций, представляющих научную, культурно-просветительную, учебно-воспитательную и эстетическую ценность, а также отдельных выдающихся коллекционных экспонатов и ведению на основе такого учета реестра зоологических коллекций
ФОРМА
Заявление 
о постановке зоологической коллекции на государственный учет и выдаче свидетельства о внесении зоологической коллекции в государственный реестр зоологических коллекций
1. Сведения о заявителе
1.1	Полное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя), иностранного гражданина		
1.2	Полное, сокращенное (при наличии) и фирменное (при наличии) наименование юридического лица		
	Организационно-правовая форма юридического лица		
1.3	Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина)		
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.5	Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)		
1.6	Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина		
1.7	Почтовый адрес		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
	Телефон (факс)		
2. Сведения о зоологической коллекции:
2.1	Название, назначение и год основания зоологической коллекции		
2.2	Адрес местонахождения зоологической коллекции		
2.3	Описание объектов зоологической коллекции и их количество		
2.4	Условия хранения (содержания) зоологической коллекции		
2. Прошу:
Поставить на государственный учет зоологическую коллекцию и выдать свидетельство о внесении зоологической коллекции в государственный реестр	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№
по порядку	Наименование 
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
Направить:
	на бумажном носителе по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного 
документа	
через Единый портал предоставления государственных услуг:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного 
документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – 
для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для физических лиц и индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя)								
М.П.
(при наличии)