Приложение 5 (рекомендуемое). Акт отбора проб

Приложение 5

(рекомендуемое)

к Правилам проведения

сертификации газа,

утвержденным Постановлением

Госстандарта России

от 21 августа 2000 г. N 60

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОТБОРА ПРОБ

Наименование изготовителя (заявителя) ________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор проб __

__________________________________________________________________

Наименование вида продукции __________________________________

Единица измерений ____________________________________________

Размер партии ________________________________________________

Дата выработки _______________________________________________

Проба отобрана в соответствии с ГОСТ _________________________

Количество отобранных проб ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

для испытаний ________________________________________________

для контрольных проб _________________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ и т.д. __________________________

__________________________________________________________________

Место и дата отбора проб _____________________________________

Информация об идентификации __________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _________ _________________________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или органа

по сертификации _________ _________________________

подпись Ф.И.О.

_________ _________________________

подпись Ф.И.О.