Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по аттестации экспертов

в области промышленной безопасности,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 30 марта 2020 г. N 138

См. данную форму в MS-Word.

(ФОРМА)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата квалификационного удостоверения эксперта

в области промышленной безопасности

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, номер телефона
5. Адрес электронной почты (при наличии)

6. В соответствии с пунктом 20 Положения об аттестации экспертов в области

промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 28 мая 2015 г. N 509, прошу переоформить

квалификационное удостоверение N _________, выданное "__" ________ 20__ г.,

в связи с: ________________________________________________________________

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

"__" ________ 20__ г.

Подпись ___________