Приложение N 1. Заявление об аттестации эксперта в области промышленной безопасности (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по аттестации экспертов

в области промышленной безопасности,

утвержденному приказом Ростехнадзора

от 30 марта 2020 г. N 138

См. данную форму в MS-Word.

(ФОРМА)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации эксперта в области промышленной безопасности

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, номер телефона
5. Сведения о наличии высшего образования и (или) ученой степени
6. Адрес электронной почты (при наличии)
7. Область аттестации, в которой заявитель желает аттестоваться, а также категория эксперта, которую заявитель желает получить

8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из

государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности),

в подготовке которых принимал участие заявитель: __________________________

9. Стаж работы по специальности, соответствующей области аттестации

___________________________________________________________________________

(наименования организаций указываются так, как они назывались

на период работы)

К заявлению об аттестации эксперта в области промышленной безопасности

прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________ на ___ листах.

2. __________________________________________ на ___ листах.

"__" ________ 20__ г.

Подпись ___________