Форма N 19. Свидетельство об удостоверении факта нахождения гражданина в определенном месте

Форма N 19

Свидетельство об удостоверении факта

нахождения гражданина в определенном месте

СВИДЕТЕЛЬСТВО

Место выдачи свидетельства (село, поселок, район, город, край, область, республика полностью)

Дата (число, месяц, год) выдачи свидетельства прописью

Я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа) удостоверяю, что (фамилия, имя, отчество, место постоянного жительства или преимущественного пребывания) "__" __________ ____ года в ___ часов _____ минут находился в помещении указанной нотариальной конторы по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы).

Личность его установлена.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Нотариус (подпись нотариуса)

Печать