Приложение N 3. Заявление о регистрации добровольного пожарного в сводном реестре добровольных пожарных (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку формирования и ведения

реестра общественных объединений

пожарной охраны и сводного

реестра добровольных пожарных

См. данную форму в MS-Word.

(Рекомендуемый образец)

Заявление

о регистрации добровольного пожарного в сводном

реестре добровольных пожарных

Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации)

Информация о заявителе:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес места нахождения, номер телефона и факса, адрес

электронной почты)

2. ОГРН <*> __________________________ ИНН <*> ____________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)

просит зарегистрировать в сводном реестре добровольных пожарных гражданина

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

а) дата, место рождения ___________________________________________________

б) адрес места постоянного или временного проживания ______________________

___________________________________________________________________________

в) серия и номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ

удостоверяющий личность ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

г) контактная информация для связи с добровольным пожарным ________________

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты)

д) сведения об имеющемся образовании (подготовке) в области пожарной

безопасности и (или) регистрационный номер и дата выдачи свидетельства

квалификации добровольного пожарного, полученного по результатам независимо

оценки квалификации _______________________________________________________

Приложение: документы для включения в сводный реестр добровольных пожарных

согласно описи на ____ л.

___________________________________________________________________________

(наименование должности) (подпись, Ф.И.О. руководителя или

уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)

"__" _________________________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Сведения заполняются общественным объединением пожарной охраны, зарегистрированным в качестве юридического лица.