Приложение N 4. Справка о проведенной документальной выездной проверке

Мною (нами) ______________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала отделения) Фонда)

__________________________________________________________________

с __________ по __________ г.

проведена документальная выездная проверка _______________________

(наименование

проверяемой

организации

__________________________________________________________________

(обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)

по вопросу расходования средств на цели государственного

социального страхования.

Регистрационный номер страхователя _______ Код подчиненности _____

Наименование налогового органа ___________________________________

ИНН ___________________________ КПП ______________________________

Адрес ____________________________________________________________

за период с __________ по __________

Подпись проверяющего(их)

___________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

___________

(дата)