Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, _______________ серия __________________

(вид документа)

N ____, выдан "__" ____________ г. ________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

телефон: __________, факс: _____________, электронная почта: ______________

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________, серия: __________, N _________,

выдано "__" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

серия: _________________, N __________________, выдано "__" ____________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины,

___________________________________________________________________________

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

направлять информацию; не направлять информацию.

форме: ------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

в электронной форме; на бумажном носителе.

------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

__________________________ _______________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П. (при наличии)