Приложение N 4. Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (Форма)

Угловой штамп

ПОРУЧЕНИЕ N ___

о проведении проверки соответствия соискателя лицензии

лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого

вида деятельности

В соответствии с __________________________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести

проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):

___________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, в том числе полное

и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

фирменное; фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства): ______________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

тел.: __________________

заявление соискателя лицензии (лицензиата) вх. N _____ от "__" _________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _____________________

не позднее "__" ____________ г., почтой - в установленном порядке.

_____________________________ _______________ ___________________________

(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)

лицензирующего органа)

М.П.

(при наличии)