Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

___________________________________________________________________________

(наименование и статус соревнования)

Сроки проведения соревнования ____________________

Полное название команды _____________________________________

Краткое название команды ___________________________________________

Территориальная принадлежность _________________________________________

Адрес, контактный телефон, эл. почта организации __________________________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество спортсмена	Дата рождения	Спорт. разряд, звание	Спортивная организация	Город	Личный тренер	Допуск врача (подпись и печать на каждой строке)
1.
2.
3.

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество тренера, специалиста	Должность в команде	Дата рождения	Тренерская категория	Спортивное Почетное звание	Подпись
1.
2.

Цвет игровой формы (хозяин/гость) _______________

Всего допущено _______________________ Подпись врача ___________ (Ф.И.О.)

(количество прописью) М.П.

Руководитель органа исполнительной Руководитель региональной

власти субъекта Российской Федерации спортивной федерации

в области физической культуры и спорта

_________________________ (Ф.И.О.) _________________________ (Ф.И.О.)

М. П. (подпись) М.П. (подпись)

Руководитель физкультурно-спортивной организации

_________________________ (Ф.И.О.)

М. П. (подпись)