Приложение. Заявление (Форма) (приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом ФСС РФ от 20.05.2019 N 262)

В

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

телефон:

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС):

N

Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

проживающий по адресу:

документ, удостоверяющий личность:

наименование

серия

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты (нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период работы в ____________________________________________________________________,

(наименование страхователя - причинителя вреда)

произошедшим

с

(дата наступления страхового случая) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять (нужное отметить):

почтовым переводом по адресу:

через кредитную организацию на лицевой счет N

в

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

через иную организацию: