I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за 12 месяцев работы (нужное отметить):
	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с _________________ по ___________________
	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с _________________ по ___________________
	предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с _________________ по ___________________
	до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с _________________ по ___________________
В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):
	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.
Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных страховых выплат ознакомлен:


(дата)		(подпись заявителя/представителя)

Приложение. Заявление (Форма) (приложение к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти, утвержденному приказом ФСС РФ от 20.05.2019 N 262) II. Сведения о составе семьи умершего застрахованного