Оборотная сторона

(Оборотная сторона)

_______________________ _____________________________________________

(порядковый номер) (наименование поля)

_______________________ _____________________________________________

(порядковый номер) (наименование поля)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при их наличии) лица,

уполномоченного подписывать уведомление (для физического лица - подпись и

фамилия, имя, отчество (при их наличии)

┌──────────┐

"__" ____________ 20__ г. │Место для │

│ печати │

Уведомление подано по доверенности N ___ от "__" _____ 20__ г. │ (при │

Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление: │ наличии) │

└──────────┘

Фамилия, имя, отчество (при их наличии) ___________________________________

Серия ________ Номер ______ Выдан "__" ________ ____ г.

Кем выдан ________________________________ ______________________________

(подпись лица, представляющего

уведомление)