Приложение N 14. Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство путем проведения операции редукции эмбриона(ов)/плода(ов)

Форма

информированного добровольного согласия на медицинское

вмешательство путем проведения операции редукции

эмбриона(ов)/плода(ов)

Я, ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., год рождения

в связи с высоким риском потери беременности, связанной с имеющейся у меня

многоплодной беременностью, даю информированное добровольное согласие на

медицинское вмешательство путем проведения операции редукции

________________ эмбриона(ов)/плода(ов).

Медицинским работником ________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств,

их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Я информирована, что операция редукции эмбриона(ов)/плода(ов) может

привести к прерыванию беременности.

Я понимаю, что по причинам, не зависящим от врачей и медицинского

персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно

развитие таких осложнений, как:

кровотечение;

инфекционно-септические заболевания;

аллергические реакции на вводимые препараты;

тромбоэмболические осложнения,

которые могут потребовать интенсивной терапии и/или незапланированного

оперативного вмешательства (вплоть до удаления матки и ее придатков).

Заявляю, что изложила медицинскому работнику все известные мне данные о

состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и

других заболеваниях в моей семье.

Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию о

процедуре, предоставленную мне медицинским работником о целях, методах

медицинского вмешательства, связанном с ними риске, возможных вариантах

медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых

результатах; я имела возможность обсудить с медицинским работником все

интересующие или непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные

вопросы я получила удовлетворившие меня ответы. Мое решение является

свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на

проведение данной процедуры.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться медицинского вмешательства

или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,

предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана

информация о состоянии моего здоровья:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

Ф.И.О., подпись _________________________________________

Врач _____________________ _______________

Ф.И.О. подпись

Дата: _________________________________________________________________