Приложение N 6. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Форма)

Справка

о выполнении медицинской организацией программы

экстракорпорального оплодотворения <1> и (или) переноса

криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу

ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

________________________________ _________________________

(дата рождения пациента) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

___________________________________________________________________________

(результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

УЗ - беременность, нет беременности)

____________________________ ____________ _________________________________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается

медицинской организации) при наличии)

М.П.

"__" ________ 20__ г.

(дата оформления)"