Приложение N 3. Вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у), или карту стационарного больного, или карту пациента акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара дневного пребывания, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

Вкладыш

в медицинскую карту пациента, получающего

медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у),

или карту стационарного больного, или карту пациента

акушерско-гинекологического профиля в условиях стационара

дневного пребывания, при использовании вспомогательных

репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ____________

____________________________________ Код организации по ОКПО ______

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

от "__" ________ 20__ г. N ____

N карты _____ N попытки ________

Ф.И.О. _______________________________________________, _______ г. рождения

Диагноз: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предполагаемая программа вспомогательных репродуктивных технологий

(искусственной инсеминации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Врач _________________________ _______________

Ф.И.О. подпись