Анкета донора спермы

Анкета донора спермы <1> ┌─────────────────────┐

│ │

└─────────────────────┘

Код анонимного донора

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________

Национальность ___________________

Расовая принадлежность ____________________________________________________

Паспортные данные _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ______________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Образование _________________________ Профессия ___________________________

Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов

(да/нет)

Если да, каких: ___________________________________________________________

Семейное положение (холост/женат/разведен)

Наличие детей (есть/нет)

Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой _________________)/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача (никогда не употреблял/с частотой _________)/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в

кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере/

наркологическом диспансере ________________________________________________

У какого врача-специалиста ________________________________________________

Фенотипические признаки

Рост _____________ Вес _______________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)

Цвет волос ______________________________

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Наличие стигм _____________________________________________________________

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Размер одежды _________ обуви __________

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) ____________

___________________________________________________________________________

Чем болел за последние 2 месяца ___________________________________________

--------------------------------

<1> В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за

исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания",

"контактный телефон" не заполняются.