Приложение N 5. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (Форма)

Направление

для проведения программы экстракорпорального

оплодотворения <1> и (или) переноса криоконсервированных

эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного

медицинского страхования

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента для

проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

________________________________ _________________________

(дата рождения пациента) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________________

(полис обязательного медицинского страхования пациента) (СНИЛС <2>

пациента)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза пациента по МКБ-10 <3>)

___________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или)

переноса криоконсервированных эмбрионов)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

___________________________________________________________________________

(контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_______________ _________________________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)