Анкета донора ооцитов

Анкета донора ооцитов <1>

┌─────────────────────┐

│ │

└─────────────────────┘

Код анонимного донора

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________

Национальность ______________________

Расовая принадлежность ____________________________________________________

Паспортные данные__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

Образование __________________________ Профессия __________________________

Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных факторов

(да/нет) Если да, какие: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка _________ лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие ______________________

___________________________________________________________________________

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой __________________________/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без

назначения врача (никогда не употреблял/с частотой _____________/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при

обследовании на ВИЧ, вирус гепатита B или C? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в

кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере/

наркологическом диспансере ________________________________________________

Фенотипические признаки

Рост ________________ Вес _________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)

Цвет волос ________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Наличие стигм ________________________________

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды _________ обуви __________ бюстгальтера _____________

--------------------------------

<1> В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за

исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания",

"контактный телефон" не заполняются.