Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности (Форма)

Госкорпорация "Роскосмос"

Исх. N ____________

от "__" ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

космической деятельности

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица: __________________

___________________________________________________________________________

ОГРН: _________________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый

государственный реестр юридических лиц)

ИНН: __________________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о постановке заявителя

на учет в налоговом органе)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование выполняемых работ)

___________________________________________________________________________

(наименование изделий ракетно-космической техники)

___________________________________________________________________________

(наименование выполняемых услуг)

В случае принятия решения о предоставлении лицензии на осуществление

космической деятельности прошу предоставить выписку из реестра лицензий

___________________________________________________________________________

(в форме электронного документа, почтовым отправлением)

Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в

электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

Уполномоченный представитель заявителя: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии)

Приложение: на _______ л.

_________________ ___________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)