Приложение N 1. Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи (Форма N 40)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), │

│ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ за год │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │

│ │ представления │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┤

│Станции (отделения), больницы │ 10 января │ ФОРМА N 40

│скорой медицинской помощи: │ следующего за │

│ - органу местного самоуправления│ отчетным года │ Утверждена Приказом

│ в сфере здравоохранения │ │ Министерства

│ │ │ здравоохранения и

│Орган местного самоуправления в │ │ социального развития

│сфере здравоохранения: │ до 10 февраля │ Российской Федерации

│ - органу исполнительной власти │ следующего за │ от N

│ субъекта Российской Федерации │ отчетным года │

│ в сфере здравоохранения │ │ годовая

│ │ │

│Орган исполнительной власти │ │

│субъекта Российской Федерации в │ до 5 марта │

│сфере здравоохранения: │ следующего за │

│ - Минздравсоцразвития России │ отчетным года │

└──────────────────────────────────┴─────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес: │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(1000) Число станций (отделений) 1 ________________________________________

Численность обслуживаемого населения 2 ______, из них: сельского 3 ______,

детского (0 - 17 лет) 4 _________.

Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих

медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5 ______,

переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6

_______, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда,

ориентированную на результат 7 ______.

Категории станций скорой медицинской помощи

(1001)

┌──────────────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┐

│ Число выездов в год (категория) │ N строки │Число станций│

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│Свыше 100 тысяч (внекатегорийная) │ 01 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│от 75 до 100 тысяч (I категория) │ 02 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│от 50 до 75 тысяч (II категория) │ 03 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│от 25 до 50 тысяч (III категория) │ 04 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│от 10 до 25 тысяч (IV категория) │ 05 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│от 5 до 10 тысяч (V категория) │ 06 │ │

├──────────────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┤

│Менее 5 тысяч (VI категория) │ 07 │ │

└──────────────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┘

Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи

(1100)

┌────────────────┬─────┬───────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │N │Всего │ В том числе │

│ показателя │стро-│на ко- ├─────┬───────────┬───────────┬─────┬──────┤

│ │ки │нец от-│врачи│ средний │ младший │води-│прочий│

│ │ │четного│ │медицинский│медицинский│тели │персо-│

│ │ │года │ │ персонал │ персонал │ │нал │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│Штатные │ │ │ │ │ │ │ │

│должности │ 01 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│Занятые │ │ │ │ │ │ │ │

│должности │ 02 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│Физические лица │ │ │ │ │ │ │ │

│(основные │ │ │ │ │ │ │ │

│работники) - │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 03 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │

│занятые неполный│ │ │ │ │ │ │ │

│рабочий день │ 04 │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────┼─────┼───────────┼───────────┼─────┼──────┤

│Внешние │ │ │ │ │ │ │ │

│совместители │ 05 │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────┴───────┴─────┴───────────┴───────────┴─────┴──────┘

Медицинская помощь при выездах бригад скорой

медицинской помощи

(2000)

┌───────────────┬─────┬────┬─────────────────────────────────────┬────────┐

│ Показатели │N │Все-│ Из них │Число │

│ │стро-│го ├───────────────────────┬─────────────┤госпита-│

│ │ки │ │ оказание скорой │ перевозка │лизиро- │

│ │ │ │ медицинской помощи по ├────┬────────┤ванных │

│ │ │ │ поводу │все-│из них │(из гр. │

│ │ │ ├───────┬───────┬───────┤го │больных,│3) │

│ │ │ │несчас-│внезап-│родов и│ │рожениц │ │

│ │ │ │тных │ных за-│патоло-│ │и ро- │ │

│ │ │ │случаев│болева-│гии бе-│ │дильниц │ │

│ │ │ │ │ний и │ремен- │ │ │ │

│ │ │ │ │состо- │ности │ │ │ │

│ │ │ │ │яний │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│Выполнено │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выездов - всего│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│к детям в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возрасте 0 - 17│ │ │ │ │ │ │ │ │

│лет │ │ │ │ │ │ │ │ │

│включительно │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│Число лиц, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│которым оказана│ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинская │ │ │ │ │ │ │ │ │

│помощь при │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выездах, - │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ из них: в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ сельских │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ населенных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пунктах │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│Число лиц, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│умерших в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│автомобиле │ │ │ │ │ │ │ │ │

│скорой │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинской │ │ │ │ │ │ │ │ │

│помощи (из стр.│ │ │ │ │ │ │ │ │

│3), - всего │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ детей в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возрасте 0 - │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 17 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ включительно │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ в том числе│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ в возрасте │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ до 1 года │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ женщин в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возрасте 55 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лет и старше │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼─────┼────┼───────┼───────┼───────┼────┼────────┼────────┤

│ мужчин в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возрасте 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ лет и старше │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴─────┴────┴───────┴───────┴───────┴────┴────────┴────────┘

(2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 _________, с

острыми цереброваскулярными болезнями 2 ___________, которым оказана скорая

медицинская помощь.

Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми

цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи

проведено тромболизисов всего 3 ___________, из них: при остром и повторном

инфаркте миокарда 4 _____________, при острых цереброваскулярных болезнях

5 _________.

Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми

цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в

автомобиле скорой медицинской помощи 6 _________.

Число безрезультатных выездов 7 __________.

Отказано за необоснованностью вызова 8 ________________.

Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили

скорой медицинской помощи 9 ____________.

Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым

оказана медицинская помощь 10 ________, из них: со смертельным исходом 11

__________, в том числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой

медицинской помощи 12 __________.

Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского

обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ___________.

Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах

бригад скорой медицинской помощи

(2100)

┌─────────────────────────────────────┬──────┬────────────────────────────┐

│ Возрастные группы │ N │ Число лиц, которым оказана │

│ │строки│ медицинская помощь при │

│ │ │ выездах (из графы 3 стр. 3 │

│ │ │ таб. 2000) │

├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤

│Дети в возрасте 0 - 17 лет │ │ │

│включительно │ 01 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤

│Взрослые (18 лет и старше) - всего │ 02 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ из них: │ │ │

│ женщины в возрасте 55 лет и старше │ 03 │ │

├─────────────────────────────────────┼──────┼────────────────────────────┤

│ мужчины в возрасте 60 лет и старше │ 04 │ │

└─────────────────────────────────────┴──────┴────────────────────────────┘

Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи

(2200)

┌──────────────────────────────────────┬───────┬────────┬─────────────────┐

│ Профиль бригад │ N │ Число │ Число лиц, │

│ │строки │выездных│ которым оказана │

│ │ │ бригад │помощь выездными │

│ │ │ (смен) │ бригадами │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│Врачебные общепрофильные - всего │ 01 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ из них: │ │ │ │

│ для оказания медицинской помощи │ │ │ │

│ детям (0 - 17 лет включительно) │ 02 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│Фельдшерские │ 03 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│Интенсивной терапии (БИТ) │ 04 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│Психиатрические │ 05 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│Другие специализированные - всего │ 06 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ в том числе: │ │ │ │

│ кардиологические │ 07 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ неврологические │ 08 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ нейрохирургические │ 09 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ акушерско-гинекологические │ 10 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ хирургическо-травматологические │ 11 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ токсикологические │ 12 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ реанимационные │ 13 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ педиатрические │ 14 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼───────┼────────┼─────────────────┤

│ прочие (расшифровать) │ 15 │ │ │

└──────────────────────────────────────┴───────┴────────┴─────────────────┘

(2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3

табл. 2200) 1 ______________.

(2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ________.

Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи

(2400)

┌───────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ N │Фактическое│ В том числе со сроком │

│ │строки│ число │ эксплуатации │

│ │ │ ├───────┬──────────┬───────┤

│ │ │ │ до 3 │от 3 до 5 │свыше 5│

│ │ │ │ лет │ лет │ лет │

├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤

│Число автомобилей скорой │ │ │ │ │ │

│медицинской помощи - всего │ 01 │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │

│ реанимобилей для │ │ │ │ │ │

│ новорожденных и детей │ │ │ │ │ │

│ раннего возраста │ 02 │ │ │ │ │

├───────────────────────────┼──────┼───────────┼───────┼──────────┼───────┤

│ реанимобилей повышенной│ │ │ │ │ │

│ проходимости │ 03 │ │ │ │ │

└───────────────────────────┴──────┴───────────┴───────┴──────────┴───────┘

(2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках

реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1

________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________.

(2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса A 1 ________,

класса B 2 _______, класса C 3 _________.

(2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных

автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1

_________.

Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени

доезда и времени, затраченному на один выезд

(2500)

┌─────────────────┬───────┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Время │ N │Число выездов бригад скорой медицинской помощи │

│ │строки │ по времени │

│ │ ├─────────────────────────┬─────────────────────┤

│ │ │ доезда │затраченному на один │

│ │ │ │ выезд │

│ │ ├───────┬─────────────────┼───────┬─────────────┤

│ │ │ до │до места дорожно-│ на │ на дорожно- │

│ │ │ места │ транспортного │ вызов │транспортное │

│ │ │вызова │ происшествия │ │происшествие │

├─────────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┤

│До 20 минут │ 01 │ │ │ │ │

├─────────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┤

│От 21 до 40 минут│ 02 │ │ │ │ │

├─────────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┤

│От 41 до 60 минут│ 03 │ │ │ │ │

├─────────────────┼───────┼───────┼─────────────────┼───────┼─────────────┤

│Более 60 минут │ 04 │ │ │ │ │

└─────────────────┴───────┴───────┴─────────────────┴───────┴─────────────┘

Руководитель

организации _____________ _______________________________

МП (подпись) (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ____________________ ____________________ _____________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

________________________________________

(номер контактного телефона исполнителя)

"__" ______________________ ____ г.

(дата составления)