Приложение N 3. Карта вызова скорой медицинской помощи (Учетная форма N 110/у)

Медицинская документация

______________________________________ Учетная форма N 110/у

(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом

______________________________________ Министерства здравоохранения

(адрес, телефон) и социального развития

Российской Федерации

от 2 декабря 2009 г. N 942

КАРТА

вызова скорой медицинской помощи N

"__" ________________ 20__ г.

1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________

2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________

3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________

4. Время (часы, минуты):

5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:

район __________ город/село ________ фамилия ___________________

населенный пункт ______________ имя _______________________

улица _________________________ отчество __________________

дом _____ корп. ___ кв. ___ комн. ____ возраст _________ лет/месяцев/дней

подъезд ___ код подъезда _____ этаж ___ ┌─┐ ┌─┐

7. Кто вызвал ______________ N телефона Пол │ │ м │ │ ж

вызывающего ______________ └─┘ └─┘

8. Фельдшер, принявший вызов __________ Место работы _____________________

9. Фельдшер, передавший вызов _________ Серия и номер документа,

удостоверяющего личность

(при наличии) ____________________

┌─┐ ┌─┐

10. Место регистрации больного: │ │ житель города; │ │ сельской местности;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ приезжий; │ │ другое (указать) ________________.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

11. Социальное положение больного: │ │ работающий; │ │ дошкольник;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ учащийся; │ │ безработный; │ │ беженец; │ │ временно неработающий;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ пенсионер; │ │ военнослужащий; │ │ осужденный; │ │ без определенного

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

места жительства; │ │ другое (указать) ______________.

└─┘

12. Повод к вызову:

┌─┐ ┌─┐

│ │ несчастный случай; │ │ острое внезапное заболевание;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ обострение хронического заболевания;

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ патология беременности; │ │ роды; │ │ плановая перевозка;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ экстренная перевозка; │ │ другое (указать) ____________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

13. Вызов: │ │ первичный; │ │ повторный; │ │ вызов на себя другой бригады;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ в пути.

└─┘

14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ станция (подстанция, отделение); │ │ по телефону; │ │ по рации.

└─┘ └─┘ └─┘

15. Причины выезда с опозданием:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

отсутствие: │ │ транспорта; │ │ врача; │ │ фельдшера; │ │ бригады

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

соответствующего профиля; │ │ другое (указать) ___________.

└─┘

┌─┐ ┌─┐

16. Состав бригады скорой медицинской помощи: │ │ врач; │ │ один фельдшер;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ два фельдшера; │ │ санитар; │ │ водитель.

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

17. Место вызова: │ │ улица; │ │ квартира; │ │ рабочее место;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ общественное место;

└─┘

┌─┐

│ │ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр,

└─┘

другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть));

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ школа; │ │ дошкольное учреждение; │ │ федеральная автомобильная трасса;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ другое (указать) _________________________________________.

└─┘

┌─┐ ┌─┐

18. Причина несчастного случая: │ │ криминальная; │ │ дорожно-транспортное

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

происшествие; травма: │ │ производственная, │ │ сельскохозяйственная,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ бытовая, │ │ спортивная; │ │ отравление; │ │ утопление; │ │ суицид;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ пожар; │ │ другая (указать) __________________________________________.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

19. Наличие клиники опьянения: │ │ да; │ │ нет

└─┘ └─┘

20. Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Анамнез _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Объективные данные.

┌─┐ ┌─┐

Общее состояние: │ │ удовлетворительное; │ │ средней степени тяжести;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ тяжелое; │ │ агональное; │ │ смерть

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Поведение: │ │ спокойное; │ │ возбужденное; │ │ агрессивное;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ депрессивное

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сознание: │ │ ясное; │ │ спутанное; │ │ заторможенное; │ │ отсутствует

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

(коматозное).

┌─┐ ┌─┐

Менингеальные знаки: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Зрачки: │ │ нормальные; │ │ широкие; │ │ узкие. Анизокория: │ │ есть;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ нет

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Нистагм: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Реакция на свет: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Кожные покровы: │ │ обычные (нормальные); │ │ бледные;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ гиперемированные; │ │ желтушные; │ │ сухие

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Акроцианоз: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Мраморность: │ │ есть; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Отеки: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Сыпь: │ │ есть; │ │ нет локализация ____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Дыхание: │ │ везикулярное; │ │ жесткое; │ │ ослабленное; │ │ бронхиальное;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ отсутствует

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Хрипы: │ │ нет; │ │ сухие; │ │ влажные

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Одышка: │ │ инспираторная; │ │ экспираторная; │ │ смешанная

└─┘ └─┘ └─┘

Органы системы кровообращения

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Тоны сердца: │ │ ритмичные; │ │ аритмичные; │ │ ясные; │ │ глухие

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Шум: │ │ систолический; │ │ диастолический; │ │ трение перикарда

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Пульс: │ │ нормальный; │ │ ритмичный; │ │ аритмичный; │ │ напряженный;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ слабого наполнения; │ │ нитевидный; │ │ отсутствует

└─┘ └─┘ └─┘

Органы пищеварения

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Язык: │ │ влажный; │ │ сухой; │ │ чистый; │ │ обложен

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Живот: │ │ мягкий; │ │ безболезненный; │ │ вздут; │ │ напряжен;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ болезненный; участвует в акте дыхания: │ │ да; │ │ нет

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Симптомы раздражения брюшины: │ │ да; │ │ нет

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Печень: │ │ увеличена; │ │ не увеличена

└─┘ └─┘

Мочеиспускание ____________________________________________________________

Стул ______________________________________________________________________

Другие симптомы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рабочее АД __________________ мм. рт.ст. АД ________________ мм. рт.ст.

Пульс _________________ ударов в минуту ЧСС _________________ в минуту

ЧД ___________________________ в минуту Т _________________________ °C

Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________

Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

24. Осложнения: │ │ клиническая смерть; │ │ шок; │ │ кома; │ │ сердечная

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

астма; │ │ эмболия; │ │ отек легких; │ │ асфиксия; │ │ аспирация;

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ острое кровотечение; │ │ коллапс; │ │ анурия; │ │ нарушение сердечного

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

ритма; │ │ судороги; │ │ острая дыхательная недостаточность; │ │ синдром

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

полиорганной недостаточности; │ │ психомоторное возбуждение;

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ суицидальный настрой; │ │ энцефалопатия; │ │ токсикоз, │ │ другое

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

(указать) _________________________________________________________________

25. Эффективность мероприятий при осложнении:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ осложнение устранено; │ │ улучшение; │ │ без эффекта

└─┘ └─┘ └─┘

26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и

мероприятия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи

(проведенные манипуляции и мероприятия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

28. Эффективность проведенных мероприятий:

АД _______________________ мм. рт.ст. ЧСС _________________ в минуту

пульс ____________________ ударов в минуту Т _________________________ °C

ЧД _______________________ в минуту

пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________

29. Согласие на медицинское вмешательство

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на

медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

предоставившего информацию и получившего

согласие на медицинское вмешательство)

30. Отказ от медицинского вмешательства

В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об

охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование

прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия

отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

получившего отказ от медицинского

вмешательства и разъяснившего возможные

последствия и осложнения отказа)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме

разъяснены.

_______ _______ 20__ г. в __________ часов.

(число) (месяц)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О. больного (законного его представителя)) (подпись)

_______________________________________________ _____________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)

получившего отказ от транспортировки для

госпитализации в стационар и разъяснившего

возможные последствия отказа)

32. Результат оказания скорой медицинской помощи:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ улучшение; │ │ без эффекта; │ │ ухудшение;

└─┘ └─┘ └─┘

33. Больной:

┌─┐

│ │ нуждается в активном выезде через ______ часов;

└─┘

┌─┐

│ │ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;

└─┘

┌─┐

│ │ другое (указать) ______________________________________________________

└─┘

34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

┌─┐ ┌─┐

перенесен: │ │ на носилках; │ │ на других подручных средствах,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ передвигался самостоятельно

└─┘

35. Результат выезда

Выполненный выезд:

┌─┐

│ │ оказана помощь, больной оставлен на месте;

└─┘

┌─┐

│ │ доставлен в травматологический пункт;

└─┘

┌─┐

│ │ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;

└─┘

диагноз приемного отделения: _____________________________________________,

подпись дежурного врача ___________________;

┌─┐

│ │ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________

└─┘

в "__" час. "__" мин.;

┌─┐

│ │ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;

└─┘

┌─┐

│ │ смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время

└─┘

констатации смерти в "__" час. "__" мин.;

┌─┐

│ │ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти

└─┘

в "__" час. "__" мин.;

Безрезультатный выезд:

┌─┐ ┌─┐

│ │ больной не найден на месте; │ │ отказ от помощи (от осмотра);

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ адрес не найден; │ │ ложный вызов;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации

└─┘

смерти в "__" час. "__" мин.;

┌─┐

│ │ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;

└─┘

┌─┐

│ │ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской

└─┘

помощи;

┌─┐

│ │ вызов отменен;

└─┘

┌─┐

│ │ пациент практически здоров

└─┘

36. Километраж выезда __________________________

37. Примечания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) ____________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Старший врач смены ______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заведующий подстанцией __________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)