Приложение N 2. Медицинское заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания (Учетная форма N 001-ПЗ/у)

Медицинское заключение

о наличии или об отсутствии профессионального заболевания

(нужное подчеркнуть)

от "__" _______ 20__ г. N _______

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________

___________________________________________________________________________

Место работы (при наличии): _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень полученных профессий: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Профессия (работа), в отношении которой устанавливается наличие

причинно-следственной связи с заболеванием ________________________________

___________________________________________________________________________

Вредный(е) и (или) опасный(е) производственный(е) фактор(ы),

присутствующий(е) при осуществлении профессиональной деятельности, в

отношении которого(ых) устанавливается наличие причинно-следственной связи

с заболеванием: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника от "__"

_________ 20__ г. N ________

Результаты специальной оценки условий труда рабочего места работника (при

наличии) от "__" _________ 20__ г. N _____

Диагноз заболевания (с указанием кода по МКБ-10 <*>), в отношении которого

проведена экспертиза связи заболевания с профессией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагнозы других заболеваний (с указанием кода по МКБ-10), которые имеются у

гражданина:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

Заключение врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

_______________ / ________________________

подпись И.О. Фамилия

М.П.

Члены врачебной комиссии:

_______________ / ________________________

подпись И.О. Фамилия

_______________ / ________________________

подпись И.О. Фамилия

_______________ / ________________________

подпись И.О. Фамилия

_______________ / ________________________

подпись И.О. Фамилия