Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии (Форма)

Приложение N 6

к приказу Федеральной пробирной палаты

от 04.09.2020 N 91н

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по обработке (переработке) лома и отходов драгоценных металлов/деятельности по скупке у физических лиц ювелирных и других изделий из драгоценных металлов и драгоценных камней, лома таких изделий, выданной Федеральной пробирной палатой

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

от "__" __________ 20__ г. N _________,

номер бланка ________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

Контактные данные:

Почтовый адрес

Телефон

факс

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Способ получения:

00000007.wmz

в лицензирующем органе

00000008.wmz

почтовым отправлением

00000009.wmz

в электронной форме

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

(при наличии)

Приложение N 5. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов (Форма)