Приложение N 13. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий, копии акта лицензирующего органа о принятом решении

Приложение N 13

к приказу Федеральной службы

государственной регистрации,

кадастра и картографии

от 28.09.2020 N П/0353

См. данную форму в MS-Word.

	Руководителю
		(указывается полное наименование

	территориального органа Росреестра)
"__" _______ 20__ г.
N _____

Заявление

о предоставлении выписки из реестра лицензий, копии акта

лицензирующего органа о принятом решении

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий/копию акта

(нужное подчеркнуть)

лицензирующего органа о принятом решении ------------------ в отношении

___________________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

___________________________________________________________________________

в том числе фирменное наименование, адрес места нахождения юридического

___________________________________________________________________________

лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места

жительства индивидуального предпринимателя)


(наименование должности руководителя юридического

лица, индивидуальный предприниматель)			(подпись)		(инициалы и фамилия)
			М.П. (при наличии)


(Ф.И.О. физического лица)		(подпись)		номер телефона, адрес электронной почты (если имеется)
"	" ___________ 20__ г.