|
Заявление-декларация
для ледовой переправы
|
|
|
|
1. Сведения о ледовой переправе
Субъект Российской Федерации
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (местоположение) ледовой переправы ближайший населенный пункт (тип, наименование)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Географические координаты ледовой переправы (для больших ледовых переправ точки въезда на ледовую переправу)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протяженность ледовой переправы (в метрах)
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество транспортных средств, предполагаемых для проезда по ледовой переправе за сутки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес сайта ледовой переправы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
Планируемая дата начала работы ледовой переправы в текущем году (не менее чем за 10 рабочих дней до планируемой даты начала эксплуатации ледовой переправы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Уведомление о регистрации заявления-декларации прошу направить по:
|
|
адресу электронной почты
|
|
|
|
|
почтовому адресу
|
|
|
|
|
|
телефону
|
|
|
|
|
|
3. Сведения о собственнике ледовой переправы:
|
|
|
3.1. Юридическое лицо
|
|
|
Наименование юридического лица (правовая форма/полное наименование)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
ИНН/КПП
|
|
|
|
|
|
|
Адрес места регистрации
|
|
|
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
|
|
|
Телефон (при наличии)
|
|
|
|
|
|
3.2. Индивидуальный предприниматель
|
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРНИП
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (при наличии)
|
|
|
|
|
|
Адрес электронной почты
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3. Физическое лицо
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
|
|
4. Настоящим заявлением-декларацией подтверждается выполнение на ледовой переправе требований по охране жизни людей на водных объектах.
|
|
5. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении-декларации, а также согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных) в целях осуществления государственного контроля (надзора) за выполнением требований по обеспечению безопасности людей и охраны жизни людей на ледовой переправе, подтверждаю.
|
|
Дата "__" __________ 20__ г.
|
|
|
|
должность (при наличии), подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
М.П. для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (при наличии)
|