Извещение

Форма N ПД-4р (налог)

Утверждена

приказом Министерства финансов

Российской Федерации

от ________________ г. N _____

Штамп 1 экз. Извещение

отделения (филиала) с указанием 2 экз. Квитанция

номера и адреса 3 экз. Копия квитанции

Извещение Серия ___ номер 000000

1 экз.

"__" ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

(наименование получателя платежа)

Налоговый орган: ИНН ________________ Код ОКАТО __________________

Р/с ________________________________ в ___________________________

(номер счета получателя платежа) (наименование банка)

__________________________________________________________________

БИК ___________________ КОРСЧЕТ __________________________________

(реквизиты банка получателя)

Наименование платежа _____________________________________________

Код бюджетной классификации ______________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. плательщика)

__________________________________________________________________

(адрес плательщика)

ИНН плательщика _____________ N лицевого счета плательщика _______

┌─────────────┬────────────┬──────────┬───────────┬──────────────┐

│ Платеж │Сумма налога│ Пеня │ Штраф │Итого к уплате│

│ по сроку │ (сбора) │ │ │ │

├─────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────┴────────────┴──────────┴───────────┴──────────────┘

Работник банка _______________ Плательщик _______________

(подпись, дата) (подпись, дата)

М.П.