Приложение N 2. Акт оценки соответствия пилотируемого воздушного судна гражданской авиации (аэростата гражданской авиации) требованиям к летной годности и охране окружающей среды (рекомендуемый образец)

АКТ

ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ ПИЛОТИРУЕМОГО ВОЗДУШНОГО СУДНА

ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ (АЭРОСТАТА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ)

ТРЕБОВАНИЯМ К ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ И ОХРАНЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Организация, проводившая оценку соответствия ВС требованиям к летной

годности и охране окружающей среды: ___________________________

Специалист/реквизиты свидетельства специалиста: _______________________

Реквизиты свидетельства летчика-испытателя экспериментальной авиации

(для ВС, указанных в подпунктах "а", "б" и "г" пункта 4 настоящих Правил)

или коммерческого пилота гражданской авиации (для ВС, указанных в

подпунктах "в" и "д" пункта 4 настоящих Правил), производившего контрольные

полеты (облеты): __________________________________________________________

Владелец ВС (заявитель) (наименование юридического лица и его адрес,

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или

физического лица и его адрес): ____________________________________________

Регистрационные данные (наименование) ВС: _____________________________

Результаты проведения работ по оценке соответствия ВС на земле

(проверка документации, осмотры конструкции, наземные проверки) по

программе: ________________________________________________________________

Сведения об устранении замечаний и проведении доработок (при наличии):

___________________________________________________________________________

Сведения о допуске к контрольным полетам (облету)/дополнительные

ограничения (при наличии): ________________________________________________

Руководитель

организации _____________/___________________/ "__"__________ ____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

Программа контрольных полетов (облета): ___________________________________

Пилот, производивший контрольные полеты (облет):

_____________/___________________/ "__"__________ ____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

"Согласовано"

Руководитель

организации

_____________/___________________/ "__"__________ ____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

Владелец ВС:

_____________/___________________/ "__"__________ ____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

Отчет о результатах выполнения программы контрольных полетов (облета),

замечания по работе материальной части, меры безопасности, указания и

рекомендации для внесения в эксплуатационную документацию ВС: _____________

___________________________________________________________________________

Пилот, производивший контрольные полеты (облет):

_____________/___________________/ "__"__________ ____ г.

(подпись) (фамилия, инициалы)

Данные и характеристики ВС:

1. Двигатель (двигатели) ______________________________________________

мощность, л.с./кВт/кгс _____________

максимальные обороты, об/мин _______

2. Воздушный винт _____________________________________________________

3. Топливо:

тип/марка _____________________________________________________

емкость топливных баков/невырабатываемый остаток, л ___________

4. Масло:

тип/марка ____________________________________________________

емкость масляной системы, л ___________________________________

5. Массы:

масса пустого снаряженного воздушного судна, кг _______________

максимальная взлетная масса воздушного судна, кг ______________

6. Центровка:

предельно-передняя, % САХ _____

предельно-задняя, % САХ _______

7. Ограничения воздушной скорости:

максимально допустимая (V ), км/ч ____________________________

NE

максимальная крейсерская (V ), км/ч _________________________

NO

максимальная скорость с выпущенными закрылками (V ), км/ч ____

FE

8. Скорость сваливания:

закрылки убраны, км/ч _________________________________________

закрылки выпущены полостью, км/ч ______________________________

9. Количественный минимальный состав экипажа, чел. ____________

10. Эксплуатационные и другие ограничения: ____________________

11. Запрещено: ________________________________________________

Общее заключение:

Представленный ВС соответствует/не соответствует установленным

требованиям к ВС.

В соответствии со статьей 36 Воздушного кодекса Российской Федерации

ВС ________________________________________________________________________

может/не может быть выдан сертификат летной годности ВС установленного

образца.

Руководитель

организации _____________/___________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии) "__"__________ ____ г.