Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Постановление Правительства РФ от 15.09.2015 N 979 (ред. от 31.10.2020) "О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 и об утверждении методики расчета предельных отпускных цен производителей на...

I. Сведения о лекарственном препарате

1. Номер регистрационного удостоверения

2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование

3. Торговое наименование

4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия

5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

N п/п

Производитель (с указанием стадии производства)

Наименование национальной валюты государства-производителя

Курс национальной валюты государства-производителя к рублю (рублей)

Средневзвешенная фактическая цена ввоза (отпуска) лекарственного препарата, рублей <*>

Величина увеличения предельной отпускной цены, процентов <**>

Предельная отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), рублей

курс при государственной регистрации (последней регистрации)

курс при перерегистрации

процентов увеличения

зарегистрированная <***>

заявленная <****>

процентов увеличения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

М.П. (при наличии)

Исполнитель

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

--------------------------------

<*> При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства указывается средневзвешенная фактическая цена ввоза лекарственного препарата. При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которого осуществляется или планируется осуществляться в Российской Федерации, указывается средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата.

<**> Рассчитывается в соответствии с пунктами 52 - 54 методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. N 979.

<***> Предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, зарегистрированная по состоянию на дату подачи заявления о перерегистрации предельной отпускной цены.

<****> Заявленная к перерегистрации предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат.

Приложение N 12. Обоснование расчета предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства, в том числе первичная и (или) вторичная упаковка которого осуществляется или планируется осуществляться в Российской Федерации, представляемой на перерегистрацию