Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку организации работы по

предоставлению в 2002 году

отсрочек (рассрочек) погашения сумм

задолженности по обязательным

перечислениям в Фонд социального

страхования Российской Федерации

по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний

См. данную форму в MS-Word.

В ____________________________________

(наименование исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное наименование (Ф.И.О.) плательщика)

__________________________________________________________________

(регистрационный номер)

__________________________________________________________________

(юридический, фактический адрес)

просит предоставить отсрочку (рассрочку) погашения суммы

задолженности по обязательным перечислениям в Фонд социального

страхования Российской Федерации по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний, составляющую __________________ руб.

________________ коп.

(сумма прописью)

в том числе:

страховые взносы _________________ руб. ____________________ коп.,

(сумма прописью)

пени _____________________________ руб. ____________________ коп.,

(сумма прописью)

штрафы ___________________________ руб. ____________________ коп.,

(сумма прописью)

по причине _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: _________________________________

__________________________________________________________________

"__" _______________ __________________________

(дата) (подпись руководителя)

Место печати