Приложение N 1. Заявка на получение заключения, которое подтверждает обоснованность и необходимость внесения изменений в сведения, относящиеся к государственной регистрации наименований места происхождения товара, и которое прилагается к заявлению о внесении изменений в Государственный реестр географических указаний и наименований мест происхождения товаров Российской Федерации (Форма)

Заявка

на получение заключения, которое подтверждает обоснованность

и необходимость внесения изменений в сведения, относящиеся

к государственной регистрации наименований места происхождения

товара, и которое прилагается к заявлению о внесении изменений

в Государственный реестр географических указаний и наименований

мест происхождения товаров Российской Федерации

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица

(если имеется), Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1> руководителя юридического лица,

представителя заявителя, и т.д.)

Прошу выдать заключение, которое подтверждает обоснованность и

необходимость внесения изменений в сведения, относящиеся к государственной

регистрации наименований места происхождения товара _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой

и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи)

и которое прилагается к заявлению о внесении изменений в Государственный

реестр географических указаний и наименований мест происхождения товаров

Российской Федерации.

Основной государственный

регистрационный номер ____________________________________________________.

Основной государственный регистрационный

номер индивидуального предпринимателя _____________________________________

телефон (____) ________________ электронная почта ________________________.

Почтовый адрес: __________________________________________________________.

Место нахождения: ________________________________________________________.

Адрес производства: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и границы географического объекта, на территории которого

осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное

влияние на формирование особых свойств товара _____________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование месторождения минеральных вод ____________________________

__________________________________________________________________________.

Границы участка месторождения минеральных вод _________________________

__________________________________________________________________________.

Номер ранее государственной регистрации наименования места происхождения

товара, номер ранее выданного свидетельства об исключительном праве

на наименование места происхождения товара _______________________________.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________ на ____ л.

2) _____________________________________________________________ на ____ л.

3) _____________________________________________________________ на ____ л.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

____________________________________ _________________

(подпись)

Исх. N "__" ___________ 20__ г.