Приложение N 1. Заявка на получение заключения о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами, которое прилагается к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование (Форма)

Заявка

на получение заключения о том, что в границах

географического объекта заявитель производит товар, особые

свойства которого исключительно определяются характерными

для данного географического объекта природными условиями

и (или) людскими факторами, которое прилагается к заявке

на государственную регистрацию наименования места

происхождения товара и на предоставление исключительного

права на такое наименование

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица (если имеется),

Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1> руководителя юридического лица, представителя заявителя,

и т.д.)

Просит выдать заключение о том, что в границах географического объекта

производится товар ________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и минеральной

природной столовой воды, лечебной грязи)

особые свойства которого исключительно определяются характерными для

данного географического объекта природными условиями и (или) людскими

факторами.

Основной государственный

регистрационный номер: ___________________________________________________.

Основной государственный регистрационный

номер индивидуального предпринимателя ____________________________________,

телефон (_______) _____________, электронная почта _______________________.

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Место нахождения: ________________________________________________________.

Адрес производства товара: ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование и границы географического объекта, на территории которого

осуществляются все стадии производства товара, оказывающие существенное

влияние на формирование особых свойств товара _____________________________

__________________________________________________________________________.

Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной,

лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи ____

__________________________________________________________________________.

Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой

лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной

грязи _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________ на _____ л.

2) ____________________________________________________________ на _____ л.

3) ____________________________________________________________ на _____ л.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

_______________________________________ _______________________

(подпись)

Исх. N

"__" ________ 20__ г.