Приложение N 6. Направление на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ

Приложение N 6

к Требованиям к состоянию здоровья членов

экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

на предполетном контроле и перед

заступлением на дежурство

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минтранса России от 28.04.2003 N 125)

См. данную форму в MS-Word.

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ

ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское

освидетельствование ______________________________________________

__________________________________________________________________

2. Место работы, должность ___________________________________

__________________________________________________________________

3. Причина направления на освидетельствование ________________

__________________________________________________________________

4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________

__________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего

направление ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись должностного лица,

выдавшего направление

М.П.