Приложение N 4. Справка об отстранении от полета (дежурства)

Приложение N 4

к Требованиям к состоянию здоровья членов

экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

на предполетном контроле и перед

заступлением на дежурство

См. данную форму в MS-Word.

Штамп медицинского учреждения

СПРАВКА N ___

ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)

__________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность, наименование организации

или структурного подразделения

отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)

медицинском осмотре

"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.

Предварительный диагноз __________________________________________

__________________________________________________________________

Краткие объективные данные _______________________________________

__________________________________________________________________

Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.

наименование

лечебного учреждения

_______________________ _______________ ________________________

должность подпись расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.

Треугольный штамп для справок