Приложение N 3. Журнал отстранения от полетов (дежурств)

Номер по порядку

Дата и время осмотра, ч, мин.

Фамилия, имя, отчество

Наименование организации или подразделения

Причина отстранения от полетов (дежурств)

Должность и подпись медицинского работника

Приложение N 3

к Требованиям к состоянию здоровья членов

экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

на предполетном контроле и перед

заступлением на дежурство

См. данную форму в MS-Word.

Аэропорт ________________________

Организация _____________________

Структурное подразделение _______

ЖУРНАЛ N _____

ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)

Начало ведения журнала ___________________

Окончание ведения журнала ________________

Куда направлен отстраненный	Когда и кому сообщено об отстранении	Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)
8	9	10

В этой книге пронумеровано и

прошнуровано __________ страниц и

прописью

опечатано

М.П. _________ _______ ___________________

должность подпись расшифровка подписи

"__" ______________ 20__ г.