Приложение N 7. Заявление о медицинском освидетельствовании

Заполняется кандидатом на получение

медицинского заключения

ЗАЯВЛЕНИЕ

О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Домашний адрес ________________________________________________

3. Дата рождения

___________________ пол __________________________________________

4. Вид Медицинского заключения ___________________________________

5. Место работы __________________________________________________

6. Занимаемая должность __________________________________________

(для лиц летного состава - тип воздушного судна)

7. Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.

8. Длительность работы по данной профессии ____ лет

9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА _______________

10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

- случаи отстранения от работы - факты применения

по состоянию здоровья? лекарственных средств?

┌────┬─────────────────┐ ┌────┬───────────────────────────┐

│Да │Дата отстранения │ │Да │Тип лекарства │

│ ├─────────────────┤ │ │ │

│Нет │ │ │Нет │Цель (причина применения) │

│ │ │ │ ├───────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────────────┘ └────┴───────────────────────────┘

Примечание к пп. 1 - 13

1. Наличие частых или сильных головных болей Да Нет

2. Приступы головокружения или случаи обморока Да Нет

3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?) Да Нет

4. Зрительное нарушение или иллюзии Да Нет

5. Нарушение сердечной деятельности Да Нет

6. Потеря сознания по любой причине Да Нет

7. Расстройства органов слуха Да Нет

8. Повышение или понижение артериального давления Да Нет

9. Расстройства функции желудка или кишечника Да Нет

10. Расстройства функции мочевыделения Да Нет

11. Нервные расстройства любого типа Да Нет

12. Расстройства других органов и систем Да Нет

13. Стационарное или амбулаторное лечение

по поводу заболевания (какого?) Да Нет

__________________________________________________________________

Я, _______________________________, свидетельствую, что все данные

(Фамилия, имя, отчество

освидетельствуемого)

и ответы, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными

и полными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием

для проведения медицинского освидетельствования и вынесения

медицинского заключения ВЛЭК ГА.

"__" ____________ 200_ г. __________________________

(личная подпись)