Приложение 1

к Условиям передачи программного

обеспечения Клиенту Банка России

(оформляется на бланке организации)

Исх. N _______ от __________ 20__

О необходимом ПО и лицах,

уполномоченных осуществлять получение ПО

,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование клиента Банка России)

УИС/БИК/ИНН (при отсутствии УИС/БИК)

,

в целях

(указать, в каких целях необходимо получение ПО)

просим предоставить следующее ПО:

N п/п

Материальные ценности (название ПО/лицензия для ПО) версия/номер сборки

Единица измерения

Количество <1>

1

шт.

...

перечисленным ниже уполномоченным представителям

(наименование организации полное или сокращенное)

N п/п

Ф.И.О.

Телефон/e-mail

Образец подписи

1

...

Образцы подписи указанных лиц подтверждаю.

Переданное Банком России ПО обязуемся эксплуатировать исключительно в заявленных целях и в соответствии с Условиями передачи ПО Клиенту Банка России и эксплуатационной документацией.

Предполагаемая дата получения ПО:

ДД.ММ.ГГГГ.

Руководитель

должность

личная подпись

инициалы, фамилия

М.П. (при наличии)

Исполнитель:

Ф.И.О., контактный телефон, электронная почта

--------------------------------

<1> Количество дистрибутивов СКАД "Сигнатура"/СКЗИ "Янтарь"/АПК "Сигнатура - клиент L"/ПК "Сигнатура - сертификат L"/СКЗИ "Янтарь L", ПМ БР с СКЗИ указывается не более 1 шт.