1. Общие сведения о Банке

Полное официальное наименование	(далее - Банк)
Место нахождения
Почтовый адрес
Банковские реквизиты
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Регистрационный номер Банка по Книге государственной регистрации кредитных организаций

Лицензии Банка:

Уставный капитал и состав акционеров/участников Банка

Уставный капитал Банка по состоянию на "__" _______ 20__ г. составлял ___ тыс. руб.

Список акционеров/участников Банка, владеющих свыше 5% акций (долей в уставном капитале свыше 5%):

Наименование акционера/участника	Доля в уставном капитале, %


Прочие участники
Всего:	100

Основные сведения об органах управления и структурных подразделениях Банка

Органы управления Банка:

- Коллегиальные органы управления: (Совет директоров, Правление и т.д.)

Состав Совета директоров:

ФИО	Должность

Состав Правления:

ФИО	Должность

- Единоличный исполнительный орган: (Председатель Правления, Президент, Генеральный директор и т.д.)

Организационная структура Банка

По состоянию на "__" _______ 20__ г. в состав Банка входят ___ подразделений, в том числе __ филиалов, ___ дополнительных офисов, ___ операционных касс вне кассового узла и ___ операционных офисов, расположенных в ___________. Сеть собственных банкоматов и терминалов представлена ___ устройствами, численность персонала Банка составляет около ____ человек.

"План участия государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" в урегулировании обязательств (примерная форма)" (утв. решением Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 07.07.2016, протокол N 93) 2. Финансовое положение Банка на момент принятия решения об участии Агентства в урегулировании обязательств Банка