5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014):

Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9 - 13 лет и до начала половой жизни (Приложение Г3) [56].

Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в приложении Г4) [12] <1>.

--------------------------------

<1> Письмо Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака".

Стратегии скрининга [16], [36] <2>:

--------------------------------

<2> Приказ от 13 марта 2019 г. N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".

- 21 - 29 лет - цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года.

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) < ASCUS - повторить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) через 3 года.

При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование:

При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) - повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) - кольпоскопия с биопсией шейки матки.

- 30 - 65 лет

Предпочтительный вариант - ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ-тест)

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) < ASCUS и

ВПЧ (-) - повторное ко-тестирование через 5 лет.

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и

ВПЧ (-) - повторное ко-тестирование через 3 года.

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) < ASCUS и

ВПЧ (+) - повторное ко-тестирование через 1 год.

ВПЧ (+) или Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ASCUS - кольпоскопия и биопсия шейки матки.

Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) > ASCUS или Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (+) - кольпоскопия и биопсия шейки матки.

HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет - кольпоскопия и петлевая эксцизия или конизация.

HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет - кольпоскопия и биопсия шейки матки

Допустимый вариант - на первом этапе ВПЧ-тестирование.

ВПЧ (-) - повторный ВПЧ-тест через 5 лет.

При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест).

Следует проводить профилактические медицинские осмотры или диспансеризацию групп здоровья [9]:

I группа здоровья - 21 - 29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки не реже 1 раза в 3 года.

30 - 65 лет - проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирования 1 раз в 5 лет

II группа здоровья - при наличии факторов риска, ВПЧ-позитивные пациентки: рекомендуется провести цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест). При наличии ASCUS - кольпоскопия, при выявлении < ASCUS - повторное ко-тестирование через 1 год.

III группа здоровья - при наличии доброкачественных заболеваний шейки матки: лечение в соответствии с рекомендациями.

- Рекомендуется наблюдение пациенток после хирургического лечения HSIL с проведением цитологического исследования микропрепарата шейки матки и молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) для раннего выявления рецидива [55], [57], [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [6], [55], [57], [58]. В случае подозрения на остаточное поражение (рецидив) рекомендована расширенная кольпоскопия и реконизация с патологоанатомическим исследованием [55]; консультация врача-онколога (по показаниям). Для лечения рецидива CIN II/III предпочтительным методом является конизация, в некоторых случаях возможна гистерэктомия [6], [55], [57], [58].

Диспансерное наблюдение:

- Рекомендовано динамическое наблюдение при LSIL с использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18 - 24 месяцев для раннего выявления рецидива заболевания [6], [45], [46], [47].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У молодых и/или планирующих беременность пациенток с патологоанатомическим подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика с динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18 - 24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) 1 раз в 12 месяцев. При отсутствии регрессии LSIL через 18 - 24 месяцев рекомендуется хирургическое лечение [1], [3], [6], [14], [15], [46], [47].

После хирургического лечения LSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование через 6 - 12 месяцев.

После хирургического лечения HSIL проводится цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и ВПЧ-тестирование [51]. Первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование) целесообразно выполнить через 3 месяца после хирургического лечения, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в течение 20 лет [6], [57], [58].