Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ

Диагноз и код по МКБ-10 (указать) _________________________________________

___________________________________________________________________________

Эксперт ___________ _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность)

Дата заполнения "__"______ 20__ г.