ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________

Совместно с _______________________________________________________________

Доставлена самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из __________

Возраст ________ лет

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, родственников, медицинских

документов)

┌──────────────┬─────────────┐

заболела остро │ да │ нет │

└──────────────┴─────────────┘

давность заболевания ______________________________________________________

особенности течения (боли внизу живота, иррадиация, нарушения

менструального цикла, бели) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

куда обращалась, чем лечилась _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания __________________________________________________

сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатит B, и др.)__________

___________________________________________________________________________

документированные сведения не представлены

Вредные привычки

Наследственность

Врожденная патология

1. хромосомные нарушения __________________________________________________

2. пороки развития ________________________________________________________

Хирургические операции

Менструация: с __ лет (не)регулярные, (без)болезненные, умеренные/обильные,

по _____ дней, через ____ дней

Дата последней менструации: ______ Начало половой жизни с _____________ лет

Брак: (не)регистрирован

Контрацепция: (не)использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК

Гинекологические заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания

Заболевания молочных желез

Данные осмотра

Общее состояние ___________________________________________________________

Сознание __________________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые, язык __________________________________

Пульс ______ АД ________ Шоковый индекс ______________ ЧДД ________________

Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс) ______________________

Стул ______________________________________________________________________

Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек) ______

Соматический статус

Половое развитие

1. соответствует возрасту 2. опережающее 3. запоздалое

Телосложение ______________________________________________________________

Масса тела _______ Рост _________ Индекс массы тела кг/м2 _________________

Визуальное наличие варикозной болезни _____________________________________

Паховые лимфоузлы _________________________________________________________

Костно-мышечная система ___________________________________________________

Особые замечание (педикулез, чесотка) _____________________________________

Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)

Наружные половые органы:

1. без особенностей 2. особенности ________________________________________

Оволосение:

1. по женскому типу 2. по мужскому типу

Паховые лимфоузлы _________________________________________________________

Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________

Бартолиниевые железы:

1. без особенностей 2. особенности ________________________________________

В зеркалах:

Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована,

субатрофична) _____________________________________________________________

без видимых патологических изменений

Складчатость: (обычная; сглажена)

Выделения: ________________________________________________________________

Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована

Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое

Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. другое

Выделения _________________________________________________________________

Тело матки: anteflexio; retroflexio

Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.

1. Подвижное/Ограничено в подвижности

2. Безболезненное _____________/Болезненное _____________

3. Форма матки __________________, консистенция ___________________________

Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;

Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны

Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;

Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны

Своды: глубокие ________________, укорочены _________________

Диагноз при поступлении (предварительный) _________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза _____________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения ________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись врача ______________________________________________________