ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ОПБ

Дата время ________________________________________________________________

Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________

Совместно с _______________________________________________________________

Доставлена: самостоятельно, сантраспортом, переведена из __________________

Первобеременная/повторнобеременная

Первородящая/повторнородящая

Возраст: ______ лет

Страховой анамнез

Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______

Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________

Головная боль: нет ________________________________________________________

Изменения зрения: нет _____________________________________________________

Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________

Сон: не нарушен ___________________________________________________________

Анамнез жизни

Общие заболевания _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Детские инфекции___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

туберкулез _____ гепатит ______ венерические заболевания _______

Операции, травмы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переливания крови и препаратов крови: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез:

_________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез

Менструация: с _______ лет (не) регулярные, (без) болезненные,

умеренные/обильные, по __ дней, через __ дней

Дата последней менструации: _____________

Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован

Контрацепция: (не) использует: КОК/барьерная/спермициды/ВМК

Гинекологические заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Акушерский анамнез

Течение настоящей беременности

На учете в женской консультации N (медицинский центр): _____ с: ____ недель

____ дней.

Дата постановки на учет: __________________________________________________

Первое движение плода: не помнит __________________________________________

Общая прибавка в весе +: ____ кг (не) равномерная/патологическая

___________________________________________________________________________

Динамика АД: ______________________ мм. рт.ст.

Лекарственные препараты в I триместре беременности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объективный статус:

Сознание _________ Температура тела ______ C

Общее состояние: удовлетворительное

___________________________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности

___________________________________________________________________________

Телосложение: правильное нормостеническое, ИМТ ____________________________

___________________________________________________________________________

Ожирение: ____ Гирсутизм: ____ Стрии: ____ Послеоперационный рубец:

___________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Пульс __ уд./мин ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен

___________________________________________________________________________

АД на правой руке ______ мм рт.ст.

АД на левой руке ______ мм рт.ст.

Тоны сердца ясные, чистые

___________________________________________________________________________

Легкие: дыхание везикулярное

___________________________________________________________________________

Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный

во всех отделах, участвует в акте дыхания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень: ___________________________________________________________________

Селезенка: ________________________________________________________________

Почки: Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное.

___________________________________________________________________________

Регионарные лимфатические узлы: не увеличены

___________________________________________________________________________

Молочные железы: мягкие безболезненные

___________________________________________________________________________

Отеки: ____________________________________________________________________

Периферические вены: ______________________________________________________

Мочеиспускание: свободное _________________________________________________

Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________

Наружное акушерское исследование:

Живот: форма овоидная _____________________________________________________

Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________

ОЖ ____ см

ВДМ ____ см

ПО ____ см

Предполагаемый вес плода: _________________________________________________

Размеры таза

Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________

размеры ____ x ____ см

Родовая деятельность: нет _________________________________________________

Положение плода: продольное/поперечное/косое

Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется

Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается

ЧСС ______ ударов в мин.

Околоплодные воды: не изливались __________________________________________

Патологические выделения из половых путей: нет

___________________________________________________________________________

Внутреннее акушерское исследование:

Осмотр "в зеркалах":

Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки:

покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________

Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________

Произведен забор материала: мазки на микрофлору/ПЦР ________/

Бактериологическое исследование ___________________________________________

Вагинальное исследование

Вход во влагалище: (не) рожавшей

Влагалище: узкое/емкое

Шейка матки: __ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной

оси малого таза/отклонена к крестцу.

Наружный зев: закрыт.

Цервикальный канал: диаметр __ см. Проходим для ____ п/п за/до внутреннего

зева

Плодный пузырь: цел/отсутствует

Предлежит: головка/тазовый конец плода

Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз:

баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз

Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ____ см.

Деформации малого таза: нет _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Боковые размеры малого таза _______________________________________________

Клинический диагноз:

Беременность ____ недель ____ дней.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное

обследование,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План ведения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лечащий врач: ___________________________________/________________________/

Заведующий акушерским отделением патологии беременности: ________/________/