СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ

┌─┐ ┌─┐

Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________

└─┘ └─┘

Рост __________ см Масса тела при первой явке __________ кг

2

Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке кг/м :

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - недостаточная масса │ │ - норма (18 - 25); │ │ - избыточная масса

└─┘ (< 18); └─┘ └─┘ (25,1 - 29,9);

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - ожирение I │ │ - ожирение II (35 - 39,9); │ │ - ожирение III

└─┘ (30 - 34,9); └─┘ └─┘ (>= 40)

┌─┐ ┌─┐

Другие риски _____________: │ │ низкий, │ │ высокий (на основе клинических

└─┘ └─┘ рекомендаций)

Перенесенные заболевания:

┌─┐ ┌─┐

Детские инфекции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

На диспансерном учете: │ │ - не состояла; │ │ - состояла __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Травмы, операции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Соматические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________

└─┘ └─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ВИЧ-статус: │ │ - негативный, │ │ - позитивный от __/__/____ г. эпидномер _

└─┘ └─┘

Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Наследственные заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Гемотрансфузии: │ │ - нет; │ │ - да (год) _________________________________

└─┘ └─┘

Последняя флюорография: дата __________; результат ________________________

Вредные привычки:

┌─┐

│ │ - нет;

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - курение (в день): │ │ - < 1/2 пачки; │ │ - 1/2 - 1 пачка;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ -> 1 пачки, период (годы) _________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - алкоголь: │ │ - каждый день; │ │ - 1 - 2 раза │ │ - 1 - 2 раза

└─┘ └─┘ └─┘ в неделю; └─┘ в месяц,

вид алкоголя ______________________________, мл в день _______________

┌─┐

│ │ - наркотики (название) ____________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐

Профессиональные вредности: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________

└─┘ └─┘

Сведения о прививках (дата последней вакцинации):

┌─┐

│ │ - столбняк __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - дифтерия __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - корь __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - краснуха __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - ветряная оспа __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - грипп __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - ВПЧ __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - гепатит B __/__/____ г. (дату не помнит);

└─┘

┌─┐

│ │ - другие ____________________________________________ __/__/____ г.

└─┘ ┌─┐ ┌─┐

Менструации с _____ лет; установились: │ │ - сразу; │ │ - нет (через ______

└─┘ └─┘

месяцев), по ____ дней;

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

через ____ дней; │ │ - скудные; │ │ - умеренные; │ │ - обильные;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - болезненные; │ │ - безболезненные;

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - регулярные; │ │ - нерегулярные

└─┘ └─┘

Половая жизнь с ____ лет

Контрацепция (метод и период применения) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _

└─┘ └─┘

Последнее обследование молочных желез: ____ год; ___________________ метод;

результат _________________________________________________________________

Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки: ____ год;

___________________ метод; результат ______________________________________

Исходы предыдущих беременностей

Сведения о рубце на матке (при наличии)

Сведения об отце ребенка:

2

Возраст ___ лет; рост ___ см; масса тела ___ кг; ИМТ ________________ кг/м

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Вредные привычки: │ │ - нет; │ │ - курение; │ │ - алкоголь; │ │ - наркотики

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Хронические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ______________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Последняя флюорография: дата __________ результат _________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Сведения о прививках: │ │ - столбняк; │ │ - дифтерия; │ │ - корь;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ - краснуха; │ │ - грипп

└─┘ └─┘

С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______ (_________)

Дата заполнения __/__/____ года. Подпись и Ф.И.О. врача _______ (_________)