ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

1. Дата "__" __________ 20__ г.

2. Ф.И.О. _________________________________________ 3. Возраст ____________

4. Рост (см.) __ 5. Масса тела __ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор _____

8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________

___________________________________________________________________________

9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)

1. аллергия (1 да 2 нет)

2. общее обезболивание (1 да 2 нет)

3. гемотрансфузии (1 да 2 нет)

4. применение гормональных препаратов (1 да 2 нет)

5. сопутствующие заболевания (какие) __________________________________

_______________________________________________________________________

6. длительный прием лекарственных средств (каких) _____________________

_______________________________________________________________________

7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):

1. наличие зубных протезов (1 да 2 нет)

2. изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет)

3. рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет)

8. Исходное состояние пациента:

1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое

9. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет)

10. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет)

11. Отеки есть (1 да 2 нет)

12. Сознание ______________________________________________________________

13. Органы дыхания:

1. ЧД ______ в мин.;

2. характер легочного дыхания _________________________________________

3. хрипы ______________________________________________________________

4. данные рентгенологического обследования ____________________________

14. Система кровообращения:

1. АД ______ мм. рт.ст.

2. ЧСС ______в мин.

3. Сердце тоны ______________(ритмичные, звучные);

4. шумы _______________________________________________________________

5. Данные ЭКГ _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Органы пищеварения:

1. язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)

2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________)

3. печень выступает на _________ см.

16. Почки: 1. дизурия ________________ (1 есть, 2 нет)

2. синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет) ____________________

17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Риск анестезии: _______________________________________________________

20. Рекомендации: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Премедикация:

1. Накануне операции

2. В _______ час. ______ мин.

22. Назначения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ___________________

___________________________________________________________________________