Срок действия документа ограничен 1 января 2027 года.

Сведения о госпитализации во время беременности

Сведения

о госпитализации во время беременности

N

Дата

Медицинская организация

Диагноз

С __/__/____ года по __/__/____ года

00000055.wmz экстренная, 00000056.wmz плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

00000057.wmz экстренная, 00000058.wmz плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

00000059.wmz экстренная, 00000060.wmz плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

00000061.wmz экстренная, 00000062.wmz плановая

С __/__/____ года по __/__/____ года

00000063.wmz экстренная, 00000064.wmz плановая

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача _____________ (___________)

Результаты консультирования в АДКЦ __/__/____ года (при необходимости)

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________