СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР ЗАВЕДУЮЩИМ ОТДЕЛЕНИЕМ И ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ

"__" _______ 20__ г. ___ час. ____ мин.

1. Общее состояние пациента _______________________________________________

2. Жалобы, выявленные дополнительно _______________________________________

3. Особенности анамнеза настоящего заболевания, выявленные

дополнительно _____________________________________________________________

4. Особенности анамнеза жизни пациента, выявленные

дополнительно _____________________________________________________________

Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)

Наружные половые органы:

1. без особенностей 2. особенности ________________________________________

Оволосение:

1. по женскому типу 2. по мужскому типу

Паховые лимфоузлы _________________________________________________________

Уретра и парауретральные железы ____________ отделяемое (есть/нет) ________

Бартолиниевые железы:

1. без особенностей 2. особенности ________________________________________

В зеркалах:

Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована,

субатрофична), ____________________________________________________________

без видимых патологических изменений

Складчатость: (обычная; сглажена)

Выделения: ________________________________________________________________

Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована

Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое

Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое

Выделения _________________________________________________________________

Тело матки: anteflexio; retroflexio

Занимает срединное положение; смещено влево; вправо.

1. Подвижное/Ограничено в подвижности

2. Безболезненное _____________/Болезненное _____________

3. Форма матки __________________, консистенция ___________________________

Правые придатки матки: _______________ увеличены ____________ не увеличены;

Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны

Левые придатки матки ______________ увеличены _______________ не увеличены;

Размеры ________________________________________; болезненны; безболезненны

Своды: глубокие __________________, укорочены _________________

Осмотр ректальный _________________________________________________________

Предварительный диагноз____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной диагноз __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования и ведения _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________