Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)

Посев мочи на бессимптомную бактериурию

(при первом визите)

__/__/____ года. Результат ________________________________________________

___________________________________________________________________________

УЗИ 1 триместра __/__/____ года.

Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____ (указать)

Диаметр плодного яйца ____ мм, КТР ____ мм,

┌─┐

СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Хорион расположен (указать) _______________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Патология: │ │ нет, │ │ да (указать) ______________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Оценка антенатального развития плода:

Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель)

Дата __/__/____ года.

УЗИ:

Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать)

┌─┐

КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется.

└─┘

Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая _____

┌─┐ ┌─┐

ВПР: │ │ нет, │ │ да (указать) ____________________________________________

└─┘ └─┘

Другая патология: _________________________________________________________

БХМ:

PAPP-A _____ мЕД/мл, _____/МОМ/

_____ мЕД/мл, ____/МОМ/

Комплексный индивидуальный риск:

┌─┐ ┌─┐

21 трисомии: │ │ низкий │ │ высокий,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

18 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ЗРП: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПР: │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПЭ ранней (до 34 недель): │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

ПЭ поздней (до 37 недель): │ │ низкий, │ │ высокий

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя)

УЗИ __/__/____ года.

Количество плодов ____

ПМП ____ (г)

Сердцебиение плода ____/мин.

┌─┐ ┌─┐

ПРП: │ │ нет, │ │ да указать ______________________________________________

└─┘ └─┘

Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________

Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) ____

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала мм, в/зев

┌─┐ ┌─┐

│ │ закрыт, │ │ ___________________________________________________________

└─┘ └─┘

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/_____ года

Срок беременности: ________________ (указать)

Вид процедуры _____________________ (указать)

Кариотип/другое ___________________ (вписать)

Заключение консилиума (при ПРП и ХА) __/__/____ года

___________________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование (30 - 34 неделя) - по показаниям

УЗИ __/__/____ года.

┌─┐ ┌─┐

Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие.

└─┘ └─┘ └─┘

Плацента расположена ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердцебиение плода ____/мин.

Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ года

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

УЗИ-цервикометрия __/__/____ года

(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)

___________________________________________________________________________

Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и

фето-плацентарного кровотока

__/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)

┌─┐

│ │ норма; ___________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Особенности _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________