Талон N 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается при постановке на учет)

ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной

(заполняется на каждую беременную и выдается

при постановке на учет)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и год рождения __/__/__ года, полных лет _____________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________

└─┘

___________________________________________________________________________

Контактные телефоны: мобильный ___________________ домашний _______________

рабочий ________ адрес электронной почты ___@____; ____@_____

┌─┐ ┌─┐

Брачное состояние: │ │ брак зарегистрирован │ │брак не зарегистрирован,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ одинокая

└─┘

ФИО и телефон доверенного лица: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полис ОМС N _______________________________________________________________

СНИЛС N ___________________________________________________________________

Декретный отпуск с __/__/__ года по __/__/__ года

Листок нетрудоспособности N _______________________________________________

Родовый сертификат: серия N ________, дата выдачи __/__/__ года

Подпись врача _________________ (____________________________)

┌─┐ ┌─┐

Аллергические реакции: │ │ нет;│ │ да (при наличии - выделить цветом) _____

└─┘ └─┘

Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 недель (выделить

цветом)

Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).

┌─┐ ┌─┐

Дородовая госпитализация: │ │ не показана; │ │ показана, __________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Куда: │ │ в отделение патологии беременности; │ │ в отделение акушерского

└─┘ └─┘

ухода

Основание _________________________________________________________________

срок госпитализации ___ недель.

Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ 1-й; │ │ 2-й; │ │ 3а; │ │ 3б группы (уровня)

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Наименование медицинской организации ______________________________________

Дата заполнения __/__/____ года.

Подпись врача ______________ (______________)

Подпись пациентки ______________ (______________)