Второе посещение

"__" ______ 20__ г.

Обсуждение проблемы. Пациентка настаивает на прерывании беременности.

Жалобы ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

T тела ____ Пульс _____ АД ________

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный

Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул _____________________, мочеиспускание ________________________________

Наличие плодного яйца в полости матки подтверждено УЗИ от "__" ___ 20__ г.

Проведена оценка данных лабораторного исследования

Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено

Проинформирована о сущности метода медикаментозного прерывания

беременности, ожидаемых побочных эффектах, о возможных осложнениях,

симптомах, требующих немедленного обращения к врачу

Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)

Название препарата __________ серия ______ доза _____ способ введения _____

Назначение выполнено в моем присутствии в ______ ч ______ минут

Пациентка наблюдалась в течение ___________________________________________

Отпущена домой в ______ ч ______ минут.

Рекомендации даны

Контактный телефон для связи предоставлен

Явка _________ Врач _______________________________________________________