Приложение N 7. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Приложение N 7

к Порядку оказания медицинской помощи

по профилю "акушерство и гинекология",

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 октября 2020 г. N 1130н

Форма протокола

скринингового ультразвукового исследования женщин

в 11 - 14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Номер исследования		Дата исследования
Ф.И.О. беременной		Возраст беременной
Первый день последней менструации		Срок беременности ______ нед ______ дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать) _________________
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____ (указать); отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Бипариетальный диаметр _____ мм, соответствует ____ нед _____ дней Окружность головы _____ мм, соответствует _____ нед ____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям) ______________________
Толщина воротникового пространства ______ мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий <1>
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать) _____________
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить)
Голова:	- череп - срединные структуры - сосудистые сплетения	Живот:	- желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь
Лицо:	- глазницы <1> - профиль	Позвоночник:
Сердце:	- ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез	Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)

Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) _________________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать <1>) ______________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения <2>) ___________________________________________________________________
Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) ПИ в маточных артериях ____ слева _____ справа
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть)/затруднена в связи с (указать причину): ____
Заключение:
Беременность _______ нед ______ дней
Рекомендации:

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:

--------------------------------

<1> Оценка не является обязательной.

<2> При выявлении изменений требуется подробное описание.

Прочее оборудование (оснащение) Приложение N 8. Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. бета-ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии